Formularz Zamówienia

(do wysłania faxem)

Możesz wydrukowac tą formę, a następnie wypełnic ją odręcznie i wysłac faxem. Możesz również wypełnic ją na swoim komputerze, po czym wypełnioną formę wydrukowac i wysłac ją do nas faxem.
Nr Zamówienia: 
Zamawiający (Imię i Nazwisko): 
Data: 
Adres Zamawiającego: Adres Miejsca Dostawy:
Adres:  Adres: 
Miasto:  Miasto: 
Woj.:     Kod:  Woj.:     Kod: 
Kraj:  Kraj: 
Osoba Kontaktu:  Osoba Kontaktu: 
Tel.:  Tel.: 
Fax:  Fax: 
Forma Zapłaty: Karta Kredytowa, Albo Przedpłata Bankowa
SKU # Nazwa Produktu Ilośc Szt. Cena za Szt. $ Ogólna Cena $
Podpis Zamawiającego                                            Razem:
Koszt Transportu:
Suma:

Copyright © ExclusiveWholesaler.com. All rights reserved.

Z Polski Tel:  001-630-536-6241       Fax:  001-630-961-3155

Zezwolenie na jednorazowe obciążenie karty kredytowej

(do wysłania faxem)

Prosimy wypełnic ten formularz, podając swoje imię, nazwisko, oraz adres zarejestrowany na Twojej karcie kredytowej. Jest to bardzo ważne ze względu na to, iż po otrzymaniu tych danych od Ciebie, weryfikujemy wszystkie otrzymane informacje z kompanią finansową, która tą kartę wydała. Ten proces jest każdorazowo stosowany przez nas, aby zapewnic Twoje własne bezpieczeństwo finansowe.

Możesz wydrukowac tą formę a następnie wypełnic odręcznie, po czym wysłac ją do nas faxem. Możesz również wypełnic ją na swoim komputerze, po czym wypełnioną formę wydrukowac i wysłac ją do nas faxem. Obydwie metody są najbardziej bezpiecznymi metodami przesyłania swoich personalnych i finansowych danych do nas, czy też do innych firm, którym ufasz.

Imię i Nazwisko Właściciela Karty: 
Adres Włściciela Karty: 
Miasto:     Woj.:     Kod: 
Kraj: 
Numer Zamówienia: 
Visa      Mastercard 
Numer Karty Kredytowej:    Data Ważności Karty: 
Firmowa Karta Kredytowa (Tak/Nie)       Personalna Karta Kredytowa (Tak/Nie) 
Podpisując ten formularz, zgadzam się ażeby ExclusiveWholesaler.com obciążył moją kartę kredytową
$   plus koszty transportu.
Podpis Właściciela Karty                                                            Data: 
Do wypełnienia przez ExclusiveWholesaler.com

Nr Zamówienia                                 

  Data Zatwierdzenia                                   

Suma Obciążenia $                           

  Obciążony przez                                       

Data otrzymania danych                                          

  Wysłane przez                                             

Copyright © ExclusiveWholesaler.com. All rights reserved.

Z Polski Tel:  001-630-536-6241      Fax:  001-630-961-3155